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    ICU的“锦上添花”—早期康复治疗
     
    作者:黄陂区人民医院 重症医学科李昭  日期:2021/2/15 11:54:55  点击:656 次
      ICU—Intensive Care Unit,重症监护病房。众所周知,ICU里的病人都是急危重病人,多种疾病并存,病情变化迅速,是随时可能需要抢救的病人。这里是距离死亡最近的地方,也是医务人员与每位病人和家属一起直面生死的地方。
      在我们ICU里的病人,一个病人带三根以上的导管,一个监护仪,一个输液泵组,一台降温仪,一个呼吸机,一台透析机等治疗设备在病床周边那也都是再常见不过了。我们都知道ICU里的病人卧床时间都比较长,由于疾病的本身和遍布全身各种管线、体位的受限,我们对重症患者实施康复训练的难度也比较大,所以住院时间较长的重症患者往往会出现相关的后遗症:ICU获得性虚弱、肌肉萎缩、认知障碍、心理改变、肺炎及VAP、谵妄和DVT等等。
      在过去的十年,在罗主任的带领下,重症医学科的医护队伍不断成长与壮大,我们对于各种疑难危重病种不断研究探索治疗方案,个案护理,精确计算患者的营养摄入,精准控制患者的出入量调控,以及鼓励患者呼吸功能训练、床上活动、早期下床等康复治疗在重症患者身上都取得了很好的疗效。我们也发现对危重患者进行早期的、及时的、合理的个体化康复干预治疗,在降低患者病后并发症的发生率、减少继发性肢体/脏器功能障碍的发生率、降低功能障碍严重程度或致残率、缩短患者的病程、改善患者预后等方面都具有重大的临床意义。
      2021年新年伊始,重症医学科继新冠肺炎疫情后,第二次实施俯卧位通气治疗。俯卧位通气,是利用翻身床、翻身器或者人工徒手进行翻身,使患者在俯卧位的状态下进行呼吸或者机械通气,主要用于改善患者的血氧饱和度。通过改善通气血流比例,使背侧萎陷的肺泡复张,使肺及气管内分泌物在重力的作用下得到良好的引流,以及减少心脏和纵隔对下垂肺区的压迫。这位患者是一名66岁的女性,于2021年1月10日因“上腹疼痛2小时”入院,诊断为急性胰腺炎入住我院肝胆外科,后因呼吸急促,血氧饱和度低,于次日转入我科治疗,诊断为急性重症胰腺炎合并ARDS等。医嘱予以鼻胃管留置,持续胃肠减压,高流量系统呼吸支持,抗炎、抗感染等对症治疗。1月13日在介入室行鼻肠管置管,予鼻饲肠内营养液补充能量。当日仍持续呼吸窘迫,血气分析示氧合指数<100,呼吸40次/分,考虑重度ARDS,呼吸衰竭。与家属沟通后立即行气管插管呼吸机辅助呼吸,后呼吸频率逐渐降至正常,血氧饱和度也较前有所改善。1月14日8:00时,罗主任查房,患者血气中氧分压仍然偏低,指氧饱和度90%,于是决定行俯卧位通气治疗,准备好各个管路,仪器,压疮贴,软枕等,我们在主任、护士长、值班医生和护士等10人的通力合作下,徒手将患者翻了过来,进行了长达10个小时的俯卧位通气治疗。在连续三天的俯卧位通气治疗后,患者的氧合得到改善,1月18日11:30时,在行脱管成功和漏气试验后,顺利拔除气管导管,患者生命体征平稳。之后的一个星期,我们开始让患者下床,陪患者在床旁椅上独立坐两个小时,然后站立,再到陪患者在平地行走,终于在1月27日患者安全转回肝胆外科继续治疗。
    同月,我们也实施了第一例带气管导管和呼吸机的病人早期下床活动。这在之前我们是不敢想象的。一个带气管导管的病人怎么可以下床,他们那么虚弱怎么能下来,脱管了怎么办等等一系列问题都萦绕在脑海。然而,事实证明,他们可以,我们也可以。2021年1月25日,李女士,57岁,因“自服农药敌敌畏量不详约2小时余”入院,神志昏迷,大小便失禁,在急诊予以洗胃治疗,又因血氧饱和度降低,口唇青紫立即予以气管插管,呼吸机辅助呼吸,血压降低予以血管活性药物维持血压,并于当晚21:30分收入ICU,诊断农药中毒,呼吸循环衰竭,吸入性肺炎等。医嘱予以鼻胃管留置,胃肠减压,呼吸机辅助呼吸,血液灌流等对症治疗。该患者危重APACHEII评分30分,死亡风险系数为70%。1月26日早查房患者意识较前好转,模糊,呼喊睁眼,继续血液灌流,抗感染,纤支镜清理气道等对症治疗。1月28日早查房,患者神志清楚,呼喊睁眼,精神较差,脱机观察患者呼吸急促,继续予以呼吸机辅助呼吸。1月29日开始给予患者鼻饲肠内营养液补充能量,1月30日精神较前好转,协助患者带管带呼吸机坐在床边活动,1月31日早在行漏气试验后,顺利拔除气管导管,患者生命体征平稳。由于患者家庭困难,家属于当天下午要求出院。尽管这个病人早期康复时间较短,但是取得的效果也是我们有目共睹的。在2月3日我们对患者进行了一个电话回访,患者回家后活动基本如前,也未有特殊不适。
      在这两个案例中,我们发现ICU机械通气患者是可以进行早期活动的,而且早期活动有利于患者的预后,当然,这都是在充分评估后按个案制定的活动方法和活动量。它可以增加拔管成功率,提高功能活动耐受性,改善患者吸气压力,预防呼吸机相关性肌无力,在药物治疗的基础上“锦上添花”。这也会是我们重症医学科继续探索和研究的方向,我们也将为更多患者带来希望。用我们的努力,用我们的质量,用我们的经验来帮助患者,治愈患者。
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